punts de vista

Desprès de les Jornades sobre Precarietat i Salut i mentre es comença a difondre la Carta de Barcelona, crec que val la pena recordar les idees bàsiques de Norman Daniels, Bruce Kennedy i Ichiro Kawachi publicades a la Boston Review de febrer/març del 2000 amb el títol “La justícia és bona per a la salut”.

Els autors partien del fet descobert per Villermé el 1840 que els membres més rics i millor educats d’una societat tendeixen a viure més temps i amb més salut, i afegien que les investigacions més recents suggereixen però que les correlacions entre el nivell de renda i la salut no acaben aquí: en els països on hi ha grans desigualtats econòmiques hi ha també desigualtats més grans en les condicions de salut; i també, que els grups d’ingressos mitjans de societats força desiguals tenen una salut pitjor que grups comparables, o fins i tot més pobres, de societats més igualitàries.
Els autor afirmaven que la salut no és només el resultat de tenir accés a prevenció i tractament mèdic, sinó també, i en una mesura força considerable, als efectes acumulats de les condicions socials sobre el curs de la nostra vida. Quan una persona de seixanta anys arriba a urgències amb un atac de cor, el seu cos acumula tots els problemes que ve arrossegant de tota la vida, tot i que les discussions actuals sobre la reducció de les desigualtats sanitàries amb un millor accés a l’atenció mèdica obliden aquest fet.

Va costar acceptar la correlació entre desigualtat i salut, però actualment s’han identificat els principals mecanismes. Per exemple, en els Estats Units, els estats amb distribucions de la renda més desiguals inverteixen menys en ensenyament públic, i els efectes sobre l’ensenyament tenen un impacte immediat sobre la salut, ja que s’incrementa la probabilitat de mort prematura durant la infància i l’adolescència. Un dels predictors més importants de l’esperança de vida entre els països desenvolupats és l’alfabetització dels adults, en especial la disparitat que hi ha entre home si dones i que explica les variacions de salut d’aquests països, desprès de les diferències de renda. De fet, en els Estats Units les diferències entre estats en la condició de les dones –mesurada en termes de la seva autonomia econòmica i participació política—estan fortament correlacionades amb taxes més altes de mortalitat femenina.

La mecànica social – desigualtat de renda que porta a la desigualtat en l’ensenyament i acaba en desigualtat en salut—està fortament relacionada amb els processos polítics, ja que la desigualtat erosiona la cohesió social, incrementa la desconfiança social i redueix la participació en les organitzacions civils. La manca de cohesió social porta a un increment de l’abstenció i debilita la resposta que s’hauria de donar des del govern per fer front a les necessitats de les persones que estan en pitjor situació.

En el seu article els autors ens advertien que malgrat el descobriment de mesures que a un termini molt més llarg siguin més beneficioses no s’han d’ignorar ni els serveis mèdics ni la reforma del sector de salut, perquè és obvi que ni que s’aconsegueixi una distribució més justa dels determinants socials de salut, les persones seguiran posant-se malaltes i necessitaran serveis mèdics; tot i així, donen arguments per utilitzar de forma diferent els recursos i fer altres polítiques socials amb l'objectiu de reduir les desigualtats en salut.

En aquest sentit, el menú d’opcions hauria d’incloure les polítiques destinades a igualar les oportunitats de la vida de les persones, com la inversió en ensenyament bàsic, accés a un habitatge, obtenció d’una renda, i altres formes de polítiques anti-pobresa. Per exemple, quatre polítiques socials són bàsiques: inversió en desenvolupament de la primera infància, programes de nutrició, millores en la qualitat de l’ambient de treball, reduccions en la distribució de la renda i més igualtat política.

1.Intervencions en els primers anys de vida. Cada dia és més evident la influència que té l’ambient en el que es viuen els primers anys d’ infantesa sobre la conducta, l’aprenentatge, i la salut que tindran les persones tota la resta d’anys de la seva vida. Assegurar la igualtat d’oportunitats implica intervenir tant aviat com es pugui en la vida de les persones.

2. – Nutrició. Els autors expliquen que l’estat nutricional de la mare afecta les possibilitats del seu fill de no morir en els primers anys de la seva vida, però també en anys successius. El pes de la dona pre-embarassada és un dels predictors més importants del pes del nen en el moment del seu naixement; un pes baix en néixer es relaciona amb riscs més alts de malaltia coronària, hipertensió i diabetis en l’edat adulta. Per tant, invertir en polítiques que redueixin les primeres influències adverses pot ser beneficiosa no sols a curt termini, sinó també per a les generacions futures.

3.- Ambient de treball. Els nivells de salut dels treballadors estan molt vinculats a la qualitat del seu ambient de treball, en especial a la quantitat d’autonomia que els treballadors poden tenir en la seva feina. Els ambients rutinaris o els treballs que impliquin poques oportunitats d’aprendre i utilitzar noves capacitats tendeixen a retribuir-se amb salaris baixos. Les condicions de treball que exigeixen molt de les persones amb poca autonomia no només són característica de les feines de baixa qualificació, sinó que també representen per als treballadors un risc associat d’hipertensió, malaltia cardiovascular, mental o muscoesquelética, i incapacitat física.

4.- Redistribució de la renda. La majoria es redueixen a la política anti-pobresa. Tanmateix, els estudis sobre els determinants socials de la salut ens alerten que les polítiques anti-pobresa no són massa efectives per a reduir les diferències injustes de salut. Encara que es millori la condició dels que estan pitjor, el fet és que els pobres tenen pitjor salut que els quasi-pobres, els quasi-pobres la tenen pitjor que la classe mitja-baixa, i la classe mitja-baixa que la classe mitja-alta, i així succesivament per tota l’escala social. Les accions que s’han d’emprendre impliquen molt més que l’eliminació de la pobresa.

Per abordar de forma total el problema de les desigualtats de salut els governs haurien d’assumir directament les desigualtats econòmiques. La magnitud de la diferència en la renda i riquesa entre els més rics i els més pobres d’una societat és una qüestió determinant per aconseguir bons nivells de salut en una població, al marge del nivell mitjà de vida. A més, les desigualtats econòmiques semblen influir en el grau d’igualtat de la participació política, l’absentisme a les eleccions, el sentiment de proximitat dels polítics elegits i altres formes d’activitat política. Quan més desigual sigui la distribució de la renda i la riquesa, més migrats els models de participació política i, per tant, més gran serà l’exclusió política dels grups més pobres.